撕脫性離斷血管在斷指再植的臨床應(yīng)用是怎樣

斷指再植已發(fā)展至末節(jié)水平，近年來(lái)，各種特殊的復(fù)雜損傷類型斷指再植成功的概率較好提高。在各種復(fù)雜損傷的斷指再植中，損傷血管的復(fù)雜情況是決定再植方式和能否成活的關(guān)鍵，而關(guān)于血管損傷情況的詳細(xì)研究比較少。一般認(rèn)為撕脫性離斷的血管無(wú)法使用吻合。然而，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)：許多非切割性離斷手指的血管均存在不同程度的損傷，保留并吻合這些血管后斷指再植獲得了成功。因此我們?cè)诟鞣N嚴(yán)重?fù)p傷的斷指中嘗試使用撕脫性離斷的血管進(jìn)行吻合并獲得了成功，同時(shí)分析總結(jié)了離斷血管的各種類型和相應(yīng)的手術(shù)方案，為臨床應(yīng)用提供理論指導(dǎo)并取得滿意效果。

手術(shù)方法

臂叢麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉，氣囊止血帶或指根橡皮止血帶止血。常規(guī)清創(chuàng)后行指骨復(fù)位克氏針內(nèi)固定，然后在顯微鏡下清創(chuàng)血管，測(cè)量血管長(zhǎng)度并記錄，分析手術(shù)再植可行性及決定手術(shù)方案：只要鏡下見(jiàn)近端血管腔圓而有彈性，斷端清除后有血不斷溢出，斷指?jìng)?cè)血管腔內(nèi)無(wú)較好絮狀物，即可使用吻合；同側(cè)遠(yuǎn)端無(wú)可吻合血管者，采用交叉血管吻合的方法解決；近端兩側(cè)均無(wú)可吻合血管者，采用鄰指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位法；指尖平面離斷者，若離斷平面近端特別靠近血管弓時(shí)，可切除分叉段行端端吻合，亦可與相同口徑分支斷口吻合，注意縫扎其他斷口；部分病例血管剝脫樣改變較好，血管腔結(jié)構(gòu)與外層組織完全剝離，血管呈透明樣，質(zhì)脆，縫合時(shí)易撕裂，無(wú)張力時(shí)可直接小心縫合，若血管間有張力情況時(shí)，必須同時(shí)將血管外層剝脫組織一起縫合，以防止縫合時(shí)或縫合后血管撕裂。一般情況下靜脈血管游離段均較短，斷指適當(dāng)短縮后均有足夠長(zhǎng)度用于吻合。

一、適應(yīng)癥選擇及其意義

并非所有撕脫性離斷血管均可在斷指再植中使用，我們必須嚴(yán)格掌握其適用范圍。一般來(lái)說(shuō)，血管能否被使用主要依據(jù)顯微鏡下所見(jiàn)，若近端血管腔圓而有彈性，斷端清除后有血不斷溢出，斷指?jìng)?cè)血管腔內(nèi)無(wú)較好絮狀物，即可使用吻合。但對(duì)于Ⅲ型撕脫血管游離段長(zhǎng)度超過(guò)2cm者應(yīng)慎重使用。而對(duì)于存在較好血管缺損，或斷指?jìng)?cè)無(wú)可吻合動(dòng)脈者，建議放棄使用血管移植或靜脈動(dòng)脈化的方式進(jìn)行再植。對(duì)于環(huán)小指等非主要功能手指而言，若近端無(wú)可吻合動(dòng)脈時(shí)，不主張使用鄰指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的方式進(jìn)行再植，但對(duì)于拇指和食指卻是適應(yīng)癥。

使用撕脫性血管進(jìn)行斷指再植不使斷指再植的適應(yīng)癥范圍擴(kuò)大，而且可以避免因使用血管移植及其它為解決血管缺損問(wèn)題而采用的方式所造成的新的損傷。也為斷指再植的深入研究提供了另一種的嘗試。

二、注意事項(xiàng)

1、由于斷指?jìng)?cè)游離段血管松軟塌陷，清創(chuàng)后腔內(nèi)多無(wú)殘留血液，故不易找到，應(yīng)在8~10倍手術(shù)顯微鏡下在其固有解剖部位以神經(jīng)為標(biāo)志仔細(xì)尋找，有時(shí)在用肝素鹽水沖洗時(shí)血管管腔張開(kāi)，利于尋找。末節(jié)斷指需在16倍鏡下吻合。

2、位于包埋段軟組織內(nèi)的血管可能存在挫傷，這部分的血管是否需要探查，應(yīng)該依據(jù)以下幾點(diǎn)：有止血帶的情況下若近端血管斷口清創(chuàng)后不斷有淤血流出，或松止血帶情況下有新鮮血液不斷溢出者，不需探查；斷指?jìng)?cè)手術(shù)顯微鏡下的觀察若向深部游離時(shí)血管周?chē)鸁o(wú)較好出血區(qū)時(shí)不需探查。即使在行血管探查時(shí)，注意不必完全游離顯露血管全長(zhǎng)，通過(guò)一條縱向入口即可判斷血管損傷情況。

3、游離段血管較長(zhǎng)時(shí)，血管周?chē)鸁o(wú)支撐保護(hù)組織，同時(shí)又存在血管外膜的不同程度損傷，故易發(fā)生血管痙攣，而包埋段血管包埋于損傷組織內(nèi)，術(shù)后組織腫脹及炎性反應(yīng)刺激也將對(duì)血管產(chǎn)生不良影響。因此，我們術(shù)中常規(guī)使用罌粟堿注射劑行近端動(dòng)脈周?chē)忾]和局部噴灑。術(shù)后常規(guī)使用“三抗”治療及“甘露醇”脫水治療，同時(shí)行斷指按摩。

4、撕脫性離斷的血管損傷嚴(yán)重，吻合后容易形成血栓。尤其是對(duì)血管內(nèi)膜損傷程度的判斷，即便在顯微鏡下也難以明確。因此，在術(shù)中沒(méi)有可靠方法判斷的情況下，對(duì)撕脫性離斷血管的利用要持謹(jǐn)慎態(tài)度。

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