斷肢再植術之清創(chuàng)術

　　清創(chuàng)術不是重要的手術步驟，也是對斷離肢體各部分組織創(chuàng)傷情況進一步全面了解的過程。這對于決定再植手術計劃是比較其重要的。因此清創(chuàng)時要舍得花費一定的時間，既要進行的清創(chuàng)，又要詳細的了解判斷傷情，為是否再植打下基礎。

　　(1)一般清創(chuàng)處理：先用無菌肥皂水和消毒毛刷洗刷斷離肢體的兩斷端患肢，其范圍應當距斷端20cm，并用大量等滲鹽水沖洗。然后再消毒、鋪無菌巾，去除異物，對于散在于軟組織中的異物，如無法緩解者，可考慮將這部分組織解剖開進行處理或將這部分組織一并切除。

　　為了爭取時間。一般應分2組對皮膚、肌肉、肌腱、骨端分別進行清創(chuàng)處理：一組處理斷離肢體的近段：另一組處理斷離肢體的遠段，兩組醫(yī)師在清創(chuàng)過程中應將創(chuàng)面的各部分組織創(chuàng)傷情況，切除的長度及時互通情況，以利再植手術過程中進一步修整手術方案。

　　(2)斷肢近側殘端清創(chuàng)：一般可以根據(jù)組織的斷面是否出血及組織的形態(tài)、色澤等判斷組織的生活情況，決定取舍。在具體操作時需由外向里。由淺到深地按解剖層次進行修剪、切割壞死無生機的組織。在切除失活組織之前較好先找出主要的神經和血管，用黑色絲線結扎其斷端作為標志以備再植時容易尋找。

　　嚴重污染的骨關節(jié)斷端應當用咬骨鉗咬去一部分顯露出新鮮的斷面，未完全斷離的骨骼片，如果沒有較好的污染，仍應保留，不可輕易丟棄。

　　對于大部斷離的肢體，雖然相連接的軟組織不多，只要還有生機，仍要注意保留，因為這些軟組織中的毛細血管和淋巴管對肢體的存活有益。

　　(3)斷肢遠段的清創(chuàng)：由于沒有血供，所以不能從有無出血來判斷組織是否有活力。因此，應根據(jù)經驗，從每種組織的形態(tài)、色澤以及損傷、污染程度判斷組織的生活情況，決定去留。凡皮膚有廣泛而嚴重的撕脫，皮膚呈紫褐色，有皮內血腫，或由于重物碾軋，皮膚被壓得很薄，且與皮下組織脫離者，則應視為失去活力的皮膚，應予切除。撕裂性損傷時，常伴有一長段皮膚如袖套狀從斷離肢體近端撕下。對于這種撕脫性斷肢的皮膚，如無較好損傷，可暫且不予切除，尤其是淺靜脈更需保護。待血循環(huán)恢復之后，注意觀察該皮瓣血運情況，如血運良好，可利用此皮瓣遮蓋傷口，予以縫合。如血運較差，應切除其皮下脂肪，修剪成中厚皮片以做植皮之用。

　　肌肉失去血液供應3～4h后，對一般刺激的反應常較遲鈍，所以，斷肢遠段肌肉的去留應主要根據(jù)肌肉纖維的顏色、彈性、肌腹的完整性以及肌肉內有無血腫等形態(tài)變化來判斷。

　　肌腱的切除范圍，應根據(jù)肌腱是否保持正常的光澤、腱旁膜是否完整以及肌腱的形態(tài)來決定。形態(tài)較為完整的肌腱應于保留，對不必要的肌腱應予切除，以免術后粘連。

　　對神經的去留問題，更應在清創(chuàng)時細致觀察判斷，形態(tài)較完整的神經盡量保留，去留多少縫合神經時再做考慮。

　　一般清創(chuàng)后，創(chuàng)面再次進行沖洗，更換手套和手術器械。鋪蓋的無菌巾也應更換。然后才能進行再植手術。