脛后肌腱功能不全是什么原因

脛后肌腱功能不全（Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PTTD），PTTD又稱為成人獲得性扁平足。雖然是脛后肌腱疾病，但是伴有多種足與踝的畸形。病理變化不限于脛后肌腱，還有足弓的改變。足弓韌帶不能支持足弓，之后肌腱功能出現(xiàn)異常，兩都造成了足部的畸形。后期改變中畸形造成足部的疼痛無力。

脛后肌腱是小腿后筋膜室中最深層的肌肉之一，位于趾長屈與拇長屈肌間。起于骨間膜后面和鄰近的脛骨與腓骨面，主要的止點位于舟骨結(jié)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)下部和內(nèi)側(cè)楔骨下方，此外還止于中間楔骨與外側(cè)楔骨及骰骨，另發(fā)三支止于中間三個跖骨基底。此外還有后部止于跟骨載距突前緣。約9%~23%的人脛后肌腱內(nèi)有籽骨。主要的功能是內(nèi)翻、跖屈足部，行走時支持足的內(nèi)側(cè)柱。

1.病因與病理

PTTD沒有較好的致病因素。患者沒有明確的創(chuàng)傷史，發(fā)病是一個漸進(jìn)的肌腱退變過程。脛后肌腱在內(nèi)踝與舟骨結(jié)節(jié)之間有一個缺血區(qū)。病情的發(fā)生通常是患者平足之后肌腱病變，并隨之出現(xiàn)進(jìn)展性畸形。50至60歲的女性發(fā)病較多見。

脛后肌與脛后肌腱是小腿部第二強(qiáng)大的肌腱。肌腱退化后，伸長，漸漸失去內(nèi)翻力量，在步態(tài)中失去沒有鎖定后足的力量。沒有正常的內(nèi)翻力量，內(nèi)側(cè)韌帶應(yīng)力增加，如鄰近的彈簧韌帶復(fù)合體。反復(fù)的應(yīng)力使韌帶勞損，功能喪失，造成平足。如果一開始韌帶就被損傷，那么脛后肌腱的應(yīng)力會較好增加。不管哪種情況先出現(xiàn)，都會導(dǎo)致足弓塌陷。

平足出現(xiàn)后，跟骨外翻，跟腱代償內(nèi)翻的力量減弱。當(dāng)跟骨外翻過度時，跟腱就成為一個外翻力量。這種情況下，小腿部最強(qiáng)大的肌腱將促進(jìn)畸形的進(jìn)展。當(dāng)跟骨出現(xiàn)外翻過度時，跟腱的力量就成為一個外翻力量。這種情況下，小腿部最強(qiáng)大的力量成為造成畸形的力量。跟骨外翻后，腓腸肌發(fā)生攣縮。查體時要注意它的緊張度，因為腓腸肌出現(xiàn)攣縮，需要手術(shù)松解。韌帶拉傷與勞損可在足弓的任何部分出現(xiàn)，包括第一跖楔關(guān)節(jié)與舟楔關(guān)節(jié)。

PTTD的分期

Ⅰ期，肌腱出現(xiàn)退變和撕裂，但是沒有出現(xiàn)足部的畸形

Ⅱ期，肌腱退變，伴有足部柔軟，可復(fù)性畸形

A（早期）跟骨外翻，輕到中度的足弓下陷

B（晚期）足弓下陷，中足在距舟關(guān)節(jié)處出現(xiàn)外翻

Ⅲ期，固定性畸形，不可被動復(fù)位

Ⅳ期，由于三角韌帶的勞損，距骨傾斜、外翻，達(dá)到了內(nèi)踝的位置

2.病史、臨床表現(xiàn)和查體

由查體就可以進(jìn)行分期。第Ⅰ和大多數(shù)第Ⅱ期的患者有后足后內(nèi)側(cè)疼痛病史，疼痛位于脛后肌腱，在內(nèi)踝遠(yuǎn)端、內(nèi)側(cè)的走行處。查體時可及此處的壓痛，患者在行單足提踵試驗時出現(xiàn)疼痛。或不能完成提踵試驗。單足提踵試驗最簡單、最敏感。從患者后方看，可以見到提踵時足部內(nèi)翻。部分患者，主訴疼痛，無力，但可以完成提踵試驗，并且不伴有內(nèi)翻。

此外查體時從患者跟骨后方觀察，可以發(fā)現(xiàn)的陽性體征有跟骨外翻。此外還可以見到“多趾征”，系前足外展所致。鑒別足部畸形是否是僵硬性畸形還有“木塊試驗”，患者前足外側(cè)踩一個高為2cm的木塊，如果此時患者跟骨外翻消失，多趾征消失，那么說明患者處于Ⅱ期，畸形還屬可復(fù)性病變。

隨著疾病的發(fā)展，內(nèi)側(cè)的疼痛與壓痛可以消失?；颊哂幸欢螘r期癥狀減輕，或是可發(fā)現(xiàn)足部無力，足弓變?nèi)彳?。隨著畸形發(fā)展，骨撞擊造成的疼痛與壓痛在外側(cè)發(fā)展到腓骨尖部和外側(cè)距下關(guān)節(jié)。此時，患者有更嚴(yán)重的平足畸形，有較好的足弓旋前。MRI檢查可以見到肌腱炎，縱向的撕裂或完全斷裂。

脛后肌腱功能不全的查體還包括腓腸肌的檢查?；颊咦?，后足保持中立位，被動活動膝關(guān)節(jié)伸直（腓腸肌與比目魚肌）與屈曲時（比目魚?。钻P(guān)節(jié)的背伸度。多數(shù)患者是單純的腓腸肌攣縮。無論是哪一類的攣縮都可以進(jìn)行跟腱延長術(shù)。

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