斷指再植的治療

　　斷指再植手術(shù)程序 斷指再植手術(shù)的一般過(guò)程，在很多方面類(lèi)同于斷肢再植手術(shù)。對(duì)于再植手術(shù)一般的操作方法和原則，參閱斷肢再植，在此不予贅述。此處介召斷指再植有關(guān)特點(diǎn)。

　　1.麻醉：一般用臂叢阻滯麻醉，必要時(shí)采用連續(xù)高位硬膜外麻醉，個(gè)別情況也有應(yīng)用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管內(nèi)麻醉。

　　2.清創(chuàng)：注意避免誤將陷縮在皮下組織的血管和指神經(jīng)切除，強(qiáng)調(diào)顯微鏡下的清創(chuàng)。對(duì)創(chuàng)面整齊、斷離時(shí)間短的斷指，一般不作血管沖洗;而對(duì)創(chuàng)面不整齊，疑有血管損傷，斷離時(shí)間長(zhǎng)的病例一定要進(jìn)行沖洗，以了解血管床的完整性有無(wú)破壞。多個(gè)手指同時(shí)斷離時(shí)，在一次清創(chuàng)與沖洗后，按各個(gè)手指功能的重要程度依次縫接，暫不再植的手指，可放入0～4℃的冰箱中冷藏。

　　3.骨與關(guān)節(jié)的固定：整齊切傷的骨斷端一般縮短0.5cm，不整齊的損傷根據(jù)清創(chuàng)的情況給予相應(yīng)的骨斷端的切除。用直徑1mm的不銹鋼針1枚作髓腔內(nèi)固定，或用2枚不銹鋼針作交叉固定骨折，也有用微型螺絲固定或骨釘髓內(nèi)固定的方法。經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)的斷指，用2根相同粗細(xì)的克氏針作早期行關(guān)節(jié)融合術(shù)或掌指關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)成形術(shù)。

　　4.肌腱的縫合：伸肌腱常用2-0或3-0的絲線間斷縫合，近節(jié)斷離時(shí)，應(yīng)同時(shí)縫合伸肌腱的中央部與側(cè)索，中節(jié)則縫合側(cè)索的延伸部。屈肌腱在較清潔斷指中，可用3-0的尼龍線，采取Kleinert等方法對(duì)指深屈肌腱吻合，外周7-0尼龍線間斷縫合。注意切除指淺屈肌腱，并應(yīng)將屈肌腱腱鞘切除1cm。

　　5.手指血管的縫接：原則上血管吻合的順序是先縫指背靜脈，然后再縫指動(dòng)脈。在縫接血管前應(yīng)開(kāi)始予以6～10%低分子右旋糖酐500ml作靜脈點(diǎn)滴，在吻合血管時(shí)局部以10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗。

　　小血管縫合前應(yīng)準(zhǔn)備：

　　(1)持久耐心的工作精神。

　　(2)手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)器械的準(zhǔn)備，放大以6～10倍為宜，如縫合直徑0.4mm左右血管時(shí)可放大20倍使用。

　　(3)手術(shù)野保恃清潔，以防棉紗纖維、滑石粉和血塊等雜物進(jìn)入血管內(nèi)，引起血栓形成。

　　(4)剪去斷口2mm內(nèi)的外膜，方法是用顯微鑷夾住外膜向斷口方向作一定的牽引，用小剪刀整齊地剪下約0.1～0.3mm的一小段血管，使外膜略有回縮，中層與內(nèi)膜稍為突出。這樣血管斷口光滑而平整，外膜去除適當(dāng)。 指背靜脈和指動(dòng)脈的縫合的針距與邊距要均勻，一般邊距為0.1～0.2mm，針距0.2～0.3mm。靜脈壓力較低，針距可較動(dòng)脈寬些。指背靜脈縫合完畢，該處的軟組織或皮膚應(yīng)縫合數(shù)針保護(hù)血管免于干燥和損傷。外膜與修剪動(dòng)脈斷口后，松去血管夾，其近側(cè)斷口應(yīng)有良好的噴血才能縫合動(dòng)脈，動(dòng)脈良好縫合后，放去阻斷的血管夾，吻合口遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈可看到充盈和搏動(dòng)，再植手指的遠(yuǎn)端血供良好，皮色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，皮膚溫度升高。通過(guò)勒血試驗(yàn)，可證明動(dòng)脈是否通暢，但是如果勒血太重，會(huì)損傷血管而造成后期的栓塞及吻合失敗。縫合的指背靜脈充盈，且可見(jiàn)血液回流暢通指尖用針刺后有鮮血溢也，說(shuō)明血液循環(huán)已重建成功。此時(shí)應(yīng)將未縫接的動(dòng)、靜脈一一結(jié)扎，防止手術(shù)滲血腫脹甚至假性動(dòng)脈瘤的形成，而影響靜脈回流和動(dòng)脈血供，并容易發(fā)生感染。 術(shù)中動(dòng)脈供血不足主要是由于指動(dòng)脈痙攣或吻合口輕度狹窄與不平整所引起。用2%利多卡因溶液或溫?zé)岬?%硫酸鎂溶液進(jìn)行濕敷，以利緩解痙攣。如仍未能得到改善，則可以在吻合口遠(yuǎn)端0.5cm處的指動(dòng)脈上，用5號(hào)銳利的"OT”針準(zhǔn)確的刺入血管腔，以溫?zé)岬?%普魯卡因或肝素鹽水作向心的加壓擴(kuò)張，緩解動(dòng)脈痙攣。如血液循環(huán)仍未改善，則應(yīng)果斷地切除吻合口，重新進(jìn)行吻合，或行血管移植。 臨床證實(shí)，動(dòng)、靜脈比例在1:1.5上者，血流可達(dá)到較好的平衡，再植手指一般均無(wú)較好腫脹，除遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近斷離可縫1根靜脈，一般均應(yīng)縫2根靜脈。動(dòng)脈縫通后手指出現(xiàn)淤血和腫脹，威脅再植手指的存活時(shí)，可在縫接指動(dòng)脈對(duì)側(cè)的手指端作一0.5cm的小切口，讓手指郁積的血液流出來(lái)進(jìn)行滴血。這種滴血雖然看上去速度不快，但24小時(shí)的出血卻不少，應(yīng)注意補(bǔ)充血容量。應(yīng)用水蛭定期吸取再植手指遠(yuǎn)端的血液來(lái)維持血循環(huán)的通暢不失是一經(jīng)濟(jì)可靠的方法，但是要注意感染的問(wèn)題。

　　血管缺損的修復(fù)以指動(dòng)脈缺損比較多見(jiàn)。解決方法有：

　　(1)交叉吻合法。

　　(2)鄰指動(dòng)脈轉(zhuǎn)移。

　　(3)動(dòng)脈移植。

　　(4)指靜脈移植。

　　6.神經(jīng)的縫合：手指神經(jīng)為單純感覺(jué)纖維，只要有良好的對(duì)合即能迅速再生，得到較滿意的恢復(fù)，故應(yīng)盡可能一期修復(fù)。一般兩掌側(cè)指神經(jīng)外膜縫合2～3針即可，在兩側(cè)指神經(jīng)同時(shí)缺損時(shí)，優(yōu)先修復(fù)拇指和小指的尺側(cè)指神經(jīng)，食指、中指和無(wú)名指橈側(cè)指神經(jīng)。

　　7.皮膚的縫合：一般采用間斷縫合，不要縫得過(guò)密過(guò)緊和內(nèi)外翻，以免壓迫血管。應(yīng)避開(kāi)縫接的靜脈和動(dòng)脈。

　　斷指再植的術(shù)后處理

　　1.再植術(shù)后常規(guī)的處理包括：

　　(1)隔離護(hù)理安置病人于特殊隔離病室，保持20～25℃室溫及一定的濕度，嚴(yán)格消毒隔離制度。

　　(2)抬高肢體。

　　(3)局部加溫。

　　(4)觀察再植手指血循環(huán)，有色澤、彈性、皮溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。

　　(5)周?chē)軘U(kuò)張藥物的應(yīng)用，常用妥拉蘇林25mg/6h、罌粟堿30mg/6h等。

　　(6)預(yù)防感染和常規(guī)破傷風(fēng)抗毒血清1500u肌肉注射。

　　2.全身應(yīng)用抗凝藥物：斷指再植術(shù)后，是否應(yīng)用全身抗凝藥物，至今尚有爭(zhēng)論，國(guó)外的學(xué)者仍在常規(guī)應(yīng)用，認(rèn)為抗凝治療有助于減少或防止吻合血栓形成。事實(shí)上精良的血管縫合技術(shù)最為重要。根據(jù)現(xiàn)在的趨勢(shì)，一般應(yīng)用低分子右旋糖酐(500～1000ml/d)、阿司匹林(0.5～1.0g/次，3次/d)及一些血管解痙藥物即可。只有當(dāng)血管損傷嚴(yán)重或手術(shù)探查取出血栓，或作血管移植的情況才慎重地應(yīng)用肝素等的抗凝治療。